Através deste formulário, você poderá solicitar a marcação de seus exames ou consultas médicas na Med Imagem. Os campos com asterisco (*) são de preenchimento obrigatório. Os campos telefone e horário dizem respeito a um telefone de contato e um horário em que se possa falar com o solicitante do exame ou alguém pra deixar recado.
Dados do Solicitante
Os dados abaixo são de extrema importância.Escreva o nome do exame exatamente como solicitado pelo seu médico ou da especialidade médica (clínico geral, ginecologista, etc). caso haja mais de um exame solicitado ou mais de uma consulta, informe somente os primeiros.
